Απρ 192013
 

Ο Σακχαρώδης Διαβήτης σε Υπερτασικούς ασθενείς 

Η αρτηριακή υπέρταση ως παράγων κινδύνου και ο σακχαρώδης διαβήτης ως σύνδρομο το οποίο χαρακτηρίζεται από διαταραχές του μεταβολισμού των υδατανθράκων (γλυκόζη), των λιπιδίων και των λευκωμάτων, αποτελούν μαζί με την δυσλιπιδαιμία τα συχνότερα αίτια καρδιαγγειακών νοσημάτων: της στεφανιαίας νόσου, των αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων, της νεφρικής ανεπάρκειας, της μίκρο- και μακρο-αγγειοπάθειας και των επιπτώσεων τους. Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για αρτηριακή υπέρταση και υπερλιπιδαιμία (ασθενείς αυξημένου κινδύνου). Η αυξημένη αυτή συχνότητα έχει σχέση με την ενεργοποίηση μηχανισμών οξειδωτικού  stress, συμπαθητικοτονίας, αλατοευαισθησίας και διαταραχών μεταβολισμού των λιπιδίων.

Έτσι, είναι αμέσως κατανοητό ότι ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη θα πρέπει να ελέγχονται συχνά για την ύπαρξη αρτηριακής υπέρτασης.Οι διαβητικοί ασθενείς τύπου ΙΙ έχουν πιθανότητα να παρουσιάσουν αρτηριακή υπέρταση  60-80%, δηλαδή περισσότερο από δύο φορές πιο συχνή, και οι διαβητικοί ασθενείς τύπου Ι 10-30%.

Από μελέτες που έχουν γίνει έχει αποδειχθεί ότι ο συνδυασμός αρτηριακής υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη πολλαπλασιάζει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.Η ρύθμιση επίσης  πρέπει να είναι  αυστηρότερη. Τα επίπεδα αρτηριακής πίεσης σε διαβητικούς δεν πρέπει να υπερβαίνουν για την συστολική πίεση τα 130mmHg, και για την διαστολική πίεση τα 80mmHg.

Ακόμα στους διαβητικούς ασθενείς παρατηρήθηκε ότι η ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη, της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης HbA1c  σε επίπεδα< 6,5% θα έχει ευεργετικό αποτέλεσμα και στα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης.

Παρόλα αυτά όμως  τον τελευταίο καιρό υπάρχει μια δεύτερη προσέγγιση όσον αφορά τους διαβητικούς-υπερτασικούς ασθενείς.  Αυτή η προσέγγιση συνίσταται στην πιό προσεκτική μείωση. Έτσι σε ασθενείς με ηλικία μεγαλύτερη από 65, με εγκατεστημένη μακροαγγειοπάθεια τα επιθυμητά όρια είναι: ΣΑΠ<140 και ΔΑΠ <85 mmHg.

Η άσκηση, η μείωση της πρόσληψης αλατιού και η μείωση του σωματικού βάρους θεωρούνται μέτρα που πρέπει να λαμβάνονται ακόμα και πιο πριν την σκέψη για οποιανδήποτε θεραπευτική-φαρμακευτική αντιμετώπιση. Οι οδηγίες για αλλαγή του τρόπου ζωής, για άσκηση και διατροφή είναι αυτονόητες και αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο-το πρώτο βήμα για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση έχει όμοια στοιχεία, αλλά και κάποιες διαφορές όσον αφορά την έναρξη και εντέλει την εφαρμογή της με τους ασθενείς χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Έτσι σε υπερτασικό ασθενή με σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι/ΙΙ θα πρέπει να προτείνεται ισχυρά η έναρξη θεραπείας να γίνεται με φάρμακα έναντι του άξονα ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης. Ο λόγος είναι η νεφροπροστασία που παρέχεται στους ασθενείς αυτούς από την κατηγορία των φαρμάκων αυτών, μια και ο νεφρός είναι το πρώτο όργανο στόχος στις περιπτώσεις αυτές, καθώς και η ικανότητα τους να μειώνουν την ινσουλινοαντίσταση μέσω της μείωσης του οξειδωτικού stress. Θα μπορούσαν να παρατεθούν και άλλα στοιχεία αλλά δεν είναι στον σκοπό αυτού του άρθρου.

Τέλος, θα πρέπει να αναφερθεί επίσης, ότι μερικές κατηγορίες φαρμάκων θα πρέπει να χορηγούνται με προσοχή γιατί έχουν αρνητικές μεταβολικές επιπτώσεις, όπως είναι οι β-αποκλειστές και τα διουρητικά. Βέβαια σε περίπτωση ένδειξης η χρήση τους θεωρείται αυτονόητη.

Σαν τελικό συμπέρασμα, και περισσότερο σαν μήνυμα που πρέπει να μεταβιβαστεί  προς τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και αρτηριακή υπέρταση, είναι η ανάγκη για ικανοποιητική ρύθμιση της υπέρτασης και του διαβήτη. Αυτή η ρύθμιση θα έχει σαν αποτέλεσμα την μείωση των επιπλοκών και του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Συγγραφέας

Μιχαήλ Παπαμιχαήλ, Υπερτασιολογος

Ιούλ 192012
 

Η αυξημένη αρτηριακή πίεση αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα στην διάρκεια της εγκυμοσύνης. Αφορά περίπου στο 2 με 3 % των κυήσεων και μπορεί να παρουσιαστεί με τρείς διαφορετικές μορφές:

  1. Υπέρταση σε έδαφος προϋπάρχουσας χρόνιας υπέρτασης, η οποία μπορεί να εμφανίζεται από τους πρώτους μήνες της κύησης και είναι η πιο συνηθισμένη μορφή που αφορά σχεδόν το 90 % των περιπτώσεων
  2. Υπέρταση σχετιζόμενη με την κύηση, η οποία εμφανίζεται συνήθως μετά την 20η εβδομάδα
  3. Εκλαμψία ή προεκλαμψία, που αποτελούν δύο καταστάσεις με σημαντικούς κινδύνους για το έμβρυο αλλά και την ίδια την μητέρα

υπέρταση και εγκυμοσύνη, νεφρική απονεύρωση, RDNΣήμερα γνωρίζουμε ότι υπάρχουν κάποιοι παράγοντες που σχετίζονται με την ανάπτυξη αρτηριακής υπέρτασης στην διάρκεια της εγκυμοσύνης. Πρόκειται για δημογραφικούς παράγοντες όπως η ηλικία, το σωματικό βάρος και το ιστορικό υπέρτασης σε προηγούμενη εγκυμοσύνη, για παράγοντες από το ιστορικό της ασθενούς όπως η ύπαρξη π.χ. σακχαρώδη διαβήτη, καθώς και για παράγοντες που σχετίζονται με τον πλακούντα ή και το ίδιο το κύημα όπως π.χ. η πολύδυμη κύηση . Για την ορθή αντιμετώπιση της υπέρτασης κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης θα πρέπει να συνεργαστούν μεταξύ τους μια ομάδα γιατρών που αποτελείται συνήθως από τον γυναικολόγο της ασθενούς, κάποιο παθολόγο-υπερτασιολόγο και κάποιον καρδιολόγο.

Όπως και στην υπέρταση στον γενικό πληθυσμό, οι ασθενείς μπορεί να μην έχουν κανένα απολύτως σύμπτωμα ή να έχουν τα γνωστά συμπτώματα κεφαλαλγίας, ζάλης μαζί με οιδήματα (πρήξιμο) στα πόδια. Το πρόβλημα της υπέρτασης στην εγκυμοσύνη είναι ότι υπάρχει ένας σημαντικός περιορισμός στα φάρμακα που μπορούμε να χορηγήσουμε με ασφάλεια στην έγκυο μητέρα ιδιαίτερα τους πρώτους 3 μήνες της κύησης, καθώς πολλά από αυτά μπορούν να επηρεάσουν την σωστή ανάπτυξη του εμβρύου. Γι αυτό δίνουμε πολύ μεγάλη σημασία στην τροποποίηση όλων εκείνων των παραγόντων που σχετίζονται με αυξημένη πίεση όπως η ελλάτωση του σωματικού βάρους, η αποφυγή αλατιού, καπνίσματος και αλκοόλ καθώς και η έναρξη συστηματικής μέτριας έντασης άσκησης. Στην μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων συνήθως πετυχαίνουμε την ομαλή εξέλιξη της εγκυμοσύνης χωρίς συνέπειες τόσο για το έμβρυο όσο και για την ίδια την μητέρα.

Μια σημαντική εξέλιξη στον τομέα της αντιμετώπισης της αρτηριακής υπέρτασης είναι η μέθοδος RDN δηλαδή η μέθοδος της συμπαθητικής απονεύρωσης των νεφρικών αρτηριών. Μια πιθανή εφαρμογή της μεθόδου αφορά λοιπόν στις γυναίκες εκείνες που έχουν σοβαρή αρτηριακή υπέρταση για την οποία λαμβάνουν φάρμακα και οι οποίες επιθυμούν να γίνουν μητέρες. Αυτές οι γυναίκες λοιπόν θα πρέπει να πάρουν το ρίσκο μιας εγκυμοσύνης λαμβάνοντας σε όλη την διάρκεια αυτής φάρμακα τα οποία θα μπορούσαν δυνητικά να βλάψουν το έμβρυο. Με την μέθοδο RDN που μπορεί να εφαρμοστεί νωρίς και προγραμματισμένα πριν την εγκυμοσύνη για την ρύθμιση της υπέρτασης, οι γυναίκες αυτές θα είχαν την δυνατότητα με μεγαλύτερη ασφάλεια να πάρουν την απόφαση να τεκνοποιήσουν.

Δρ. Χριστόδουλος Παπαδόπουλος
Επεμβατικός Καρδιολόγος, MD, PhD, FESC

Ιούλ 182012
 

Ο σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί, όπως και η αρτηριακή υπέρταση, πανδημία για τις χώρες με δυτικό τρόπο ζωής. Και οι δύο παθολογικές καταστάσεις αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακών νοσημάτων, στεφανιαίας νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας, ακόμα και άνοια αγγειακού τύπου. Η παρουσία και των δύο σε ασθενή  συνιστά, όπως αναφέρεται, κακοήθη κατάσταση.

υπέρταση και διαβήτης, νεφρική απονεύρωση, RDNΓια τον λόγο αυτό πρέπει να είναι άμεση η αντιμετώπιση και η ρύθμιση των ασθενών αυτών, βάση των οδηγιών που απορρέουν από μελέτες και αναφέρονται στις σχετικές οδηγίες των εταιρειών υπέρτασης και σακχαρώδη διαβήτη.

Η υπέρταση είναι παραπάνω από δύο φορές πιό συχνή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, επηρεάζοντας  το 30% των ασθενών με ΣΔ τύπου Ι και  60-80% των ασθενών με ΣΔ τύπου ΙΙ.

Στους διαβητικούς ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση, τα επίπεδα  αρτηριακής πίεσης πρέπει να είναι χαμηλότερα σε σύγκριση με υπερτασικούς ασθενείς χωρίς ΣΔ τύπου Ι ή τύπου ΙΙ.  Έτσι στους ασθενείς αυτούς στοχέυουμε σε επίπεδα 5-10 mmHg πιό κάτω από αυτό που αναφέρεται στις οδηγίες για μέγιστη καρδιαγγειακή προστασία.

Οι οδηγίες που πρέπει να ακολουθήσουν οι ασθενείς είναι:

  1. Αλλαγή του τρόπου ζωής.
  2. Μείωση σωματικού βάρους.
  3. Άσκηση.
  4. Δίαιτα διαβητικού
    (την οποία κάλλιστα μπορούν να ακολουθήσουν και οι υπερτασικοί ασθενείς που δεν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη).

Όσον αφορά την φαρμακευτική αγωγή, οι κατεύθυνση είναι η ίδια όπως και στους υπερτασικούς ασθενείς χωρίς σακχαρώδη διαβήτη. Κάποιες μικρές διαφοροποιήσεις πρέπει να γίνονται από εξειδικευμένο Ιατρικό προσωπικό.

Πρέπει να αναφερθεί επίσης ότι η αρτηριακή πίεση στους διαβητικούς ασθενείς ρυθμίζεται πιό εύκολα αν υπάρχει και καλή ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη.

Το μύνημα που πρέπει να σταλεί στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι πως πρέπει να ρυθμίζεται άμεσα και ικανοποιητικά η αρτηριακή πίεση, συστολική και διαστολική, σε επίπεδα βέλτιστα, δηλαδή:

  1. Η συστολική αρτηριακή πίεση μέχρι 125mmHg.
  2. Η διαστολική αρτηριακή πίεση  μέχρι 85mmHg,

καθώς και ο ΣΔ με επίπεδα γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης  μέχρι 6,5% ή 7%, ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και την παρουσία ή όχι χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.

Μιχάλης Παπαμιχαήλ, Ειδικός Παθολόγος
Υπεύθυνος Τακτικού Ιατρείου Υπέρτασης, Γενική Κλινική Άγιος Λουκάς